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En publicaciones anteriores, en el blog de LEX & CO le hemos alertado sobre los gestores de seguros fraudulentos, quienes prometen a sus clientes que se librarán de los pagos de deducibles o coaseguros en pólizas de gastos médicos. La Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (Amasfac) exhortó a las aseguradoras a tomar acciones legales contra los actores implicados en estos casos. Hoy le contaremos todo lo que debe saber.
Se estima que en al menos el 20% de los siniestros se encuentran involucrados los gestores de seguros fraudulentos que, en complicidad con hospitales y médicos, incrementan el precio de los tratamientos, diagnostican padecimientos u operaciones innecesarias para encarecer los costos y así defraudar tanto a las aseguradoras como a los asegurados.
Dados los aumentos en los casos, algunas aseguradoras optan por solicitar al menos dos valoraciones médicas para comprobar que los pacientes realmente necesitan el tratamiento recomendado para evitar incrementos innecesarios en los costos de la atención hospitalaria.
El alto nivel de siniestros que representa este tipo de fraude provoca pérdidas millonarias a las aseguradoras, es un golpe directo a las finanzas de los clientes y, finalmente, encarece el precio de las pólizas de seguros de gastos médicos, lo que reduce el acceso a estos servicios.
El presidente nacional de Amasfac instó a las aseguradoras a perseguir penalmente a quienes cometan acciones fraudulentes de esta índole, así como a sus cómplices. Además, solicitó a las autoridades crear un órgano regulador con el fin de eliminar las prácticas que afectan directamente a todos los involucrados en los fraudes de seguros.
Las aseguradoras se han percatado de que los gestores de seguros, junto con los médicos y clientes, quieren hacer válida la póliza en intervenciones que no tienen cobertura, como una cirugía estética de nariz disfrazándola de un accidente. Sin embargo, si la práctica es detectada, la aseguradora podrá deslindarse de la cobertura y el cliente tendrá que asumir el costo completo.
Asociaciones como la Amasfac o la AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros), han exhortado también a los clientes a no confiar en agentes externos, a no darles dinero en pagos adelantados o adicionales, ni creer en supuestos beneficios como eliminar o reducir el deducible ya que esto podría tratarse de un fraude.
En LEX & CO le recomendamos acercarse únicamente con agentes de seguros capacitados para adquirir pólizas y resolver sus dudas. Evite caer en conductas inapropiadas y proteja sus finanzas.
Si usted ha cumplido con todos los requerimientos de la aseguradora y aún así no le quiere pagar, acérquese a LEX & CO. Contamos con un equipo de abogados de seguros que con gusto le asesorará para resolver exitosamente su caso. Escríbanos al formulario de contacto, cuéntenos su caso y ¡Conozca el Arte de Ganar con LEX & CO!
Lic. Carlos Figueroa Rodríguez, abogado titular de Lex & Co. Cuenta con más de 10 años de experiencia en casos especializados en materia de demandas contra negligencias médicas y aseguradoras. Egresado de la Universidad Anáhuac y con Maestría en Derecho Constitucional y Amparo por la Barra Nacional de Abogados, además, cuenta con un doctorado en Ciencias Jurídicas por la UCI México. Cédula profesional 6577215.
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