¿En qué casos el seguro debe pagar por enfermedades preexistentes?

Escrito por: Lic. Javier Quintana

Uno de los principales problemas al momento de cobrar un seguro de gastos médicos está relacionado con el pago que tiene que realizar la aseguradora cuando el cliente hace uso de los servicios por una enfermedad en especial que ya es preexistente a la contratación del seguro.

Los padecimientos preexistentes son aquellos que existen antes de la celebración de un contrato con la aseguradora y de los cuales el asegurado puede o no tener conocimientos sobre los mismos. Por lo que es importante conocer los matices de estos casos ya que eso determinará si procede o no el pago de la cobertura del seguro.

Cuando el asegurado tiene conocimiento de una enfermedad, por ejemplo, un padecimiento cardiaco porque sufrió un infarto, o se sometió a una cirugía para aliviar algún dolor, los gastos que se derivan de estos padecimientos no son cubiertos por la aseguradora, esto es porque se trata de padecimientos preexistentes que eran enfermedades que se manifestaron antes del inicio de la cobertura, son trastornos que implicaron una erogación de gastos y es una enfermedad que tuvo un diagnóstico anterior a la contratación del seguro.

Sin embargo, estas reglas pueden tener diferentes interpretaciones, ya que si el asegurado tiene un padecimiento congénito o anterior al contrato con la aseguradora que requirió una intervención médica, también es probable que tenga padecimiento surgido en forma embrionario o congénita pero que no requirieron ninguna atención médica con anterioridad y si estos padecimientos se presentan después de celebrar el contrato sería injusto excluirlos de la protección que brinda el seguro.

Es por ello que se consideran padecimientos preexistentes los que requieren de una intervención médica o quirúrgica inmediata. De esta manera sufrir una enfermedad no significa que sea causada necesariamente por una previa, por lo que la aseguradora debería pagar por los gastos médicos del padecimiento que no había requerido una intervención médica previa.

Las enfermedades deben ser pagadas por la aseguradora siempre y cuando el asegurado no manifestó algún síntoma o signos del padecimiento, ni realizó algún gasto o se le haya hecho un diagnóstico previo o recibiera alguna medicación.

En conclusión, las enfermedades preexistentes deben ser cubiertas si fueron desconocidas o si no requirió una intervención médica previa, aunque la enfermedad ya estuviera presente, de tal manera que casos como el cáncer, la diabetes y la hipertensión pueden ser enfermedades que cubra el seguro si cumplen con los requisitos mencionados.

Para asegurarte si el seguro tiene la obligación de cubrir los gastos por tu enfermedad acércate a los abogados de seguros. Ellos están capacitados para resolver problemas de cobro de seguro.

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